Общая
информация

1.1 Фамилия

Имя

Отчество

Фото ребёнка:

1.2 Дата рождения ребёнка:

1.3 Адрес проживания ребёнка:

1.4 С кем проживает ребёнок:

1.5 Номер Свидетельства о рождении:

1.6 Номер СНИЛС:

Информация
о родителях

2.1 Фамилия матери:

Имя

Отчество

2.8 Фамилия отца:

Имя

Отчество

2.2 Дата рождения матери:

2.9 Дата рождения отца:

2.3 Паспортные данные:
– серия:

– номер:

– дата выдачи:

– орган выдачи:

– код подразделения:

2.10 Паспортные данные:
– серия:

– номер:

– дата выдачи:

– орган выдачи:

– код подразделения:

2.4 Адрес проживания:

2.11 Адрес проживания:

2.5 Контактный номер телефона:
– домашний:

– мобильный:

2.12 Контактный номер телефона:
– домашний:

– мобильный:

2.6 Образование, специальность:

2.13 Образование, специальность:

2.7 Место работы, должность, рабочий адрес и телефон:

2.14 Место работы, должность, рабочий адрес и телефон:

Информация об
особенностях ребенка

3.1 Какие виды игр и занятий ребёнок предпочитает:

3.2 Каким Вы считаете своего ребёнка (выберите подходящие характеристики):

• спокойный
• мало-эмоциональный
• очень эмоциональный
• излишне эмоциональный
• пассивный

• активный
• гиперактивный
• легко идущий на контакт с окружающими
• неохотно идущий на контакт с окружающими

3.3 Как ласково Вы называете своего ребёнка:

3.4 Что Вы обычно делаете, чтобы ребёнок заснул:

• Засыпает самостоятельно.

3.5 Что из еды ребёнок предпочитает:

3.6 Особенности поведения, которые вызывают у Вас беспокойство (если есть):

3.7 Дополнительные сведения о ребёнке, которые должны знать сотрудники Детского Сада «Крона»:

Информация
о состоянии здоровья
ребёнка

4.1 Существует ли у Вашего ребёнка пищевая непереносимость / аллергия:

• Да
• Нет

4.2 Есть ли у Вашего ребёнка медикаментозная непереносимость / аллергия:

• Да
• Нет

4.3 Есть ли у Вашего ребёнка другие виды аллергии:

• Да
• Нет

4.4 Есть ли у Вашего ребёнка хронические заболевания:

• Да
• Нет

4.5 Как часто болеет Ваш малыш:

• очень часто
• несколько раз в месяц
• каждые два-три месяца
• несколько раз в год
• редко

4.6 Перечислите пожалуйста, прививки, которые Вы сделали:
Полиомелит

Дифтерия-коклюш-столбняк

Паратит/корь

Краснуха

Гепатит Б

Реакция на Манту

БЦЖ

4.7 Были ли у ребёнка травмы?

• Да
• Нет

4.8 Были ли у ребёнка операции?

• Да
• Нет

4.9 Опишите, пожалуйста, характер беременности, и как проходили роды:

4.10 Есть-ли у ребёнка какие-либо ограничения / рекомендации по здоровью:

• Да
• Нет

Безопасность

5.1 Перечислите, пожалуйста лиц, кроме родителей, уполномоченных приводить ребёнка в Детский сад и забирать ребёнка из Детского сада, а также представлять интересы малолетнего на территории Детского Сада «Крона» (с указанием паспортных данных):

Фамилия

Имя

Отчество

Фамилия

Имя

Отчество

Кем приходится ребёнку:

Кем приходится ребёнку:

Паспортные данные:
– серия:

– номер:

– дата выдачи:

– орган выдачи:

– код подразделения:

Паспортные данные:
– серия:

– номер:

– дата выдачи:

– орган выдачи:

– код подразделения:

Адрес проживания:

Адрес проживания:

Контактный номер телефона:
– домашний:

– мобильный:

Контактный номер телефона:
– домашний:

– мобильный:

Добавить еще

5.2 Даёте ли Вы согласие на использование фото и видео изображений Вашего ребёнка на официальном сайте Детского сада, а также в публикациях печатной продукции и т.п.

• Да
• Нет

5.3 Укажите, пожалуйста, экстренный номер телефона для связи в круглосуточном режиме и контактное лицо:
ФИО:

Тел.:

5.4 В случае необходимости оказания медицинской помощи, медицинский персонал Детского Сада «Крона» в соответствии с Разделом 2.4. Договора об оказании платных образовательных услуг, направляет ребёнка на обследование и диагностику, а также для оказания плановой медицинской помощи, в лечебные учреждения.

Согласны ли Вы на оказание медицинской помощи в муниципальном лечебном учреждении:

• Да
• Нет

Согласны ли Вы на оказание медицинских услуг на платной основе по программе партнёрства в лечебном учреждении «Kinder Clinic»:

• Да
• Нет

Анкету заполнил ФИО:

Отношение к ребёнку:

E-mail:

Дата заполнения:

Секретное слово: